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整骨院での健康保険の仕組みについて

整骨院での健康保険の仕組みについて

こんにちは。みなさん、お盆休みは始まったでしょうか?

L.A.整骨院 前橋・高崎は8月12、13、14日でお休みをいただくことになっております。

お休みの前後は比較的ですが予約が埋まりやすいのでお早めにご連絡いただければと思います。

 

さて今回ですが健康保険の仕組みについてお話をしようと思います。よくある質問で『他の整骨院では保険使ってもらえたよ』や『保険でマッサージできますか?』などをいただくことがありますので、なるべく詳しく書いていこうと思います。

接骨院・整骨院は保険医療機関ではない!?

参考ページ:森永健康保険組合様 http://www.morinaga-kenpo.or.jp/contents/boneset/boneset.html

整骨院には健康保険を使った施術が一部認められていますが、保険医療機関ではないため、健康保険でかかれる施術料は療養費の扱いになります。療養費の場合、患者本人が全額を窓口で支払い、後日、健康保険組合に申請して所定の額が払い戻されるのが原則ですが、「受領委任制度」により一般の病院と同じように健康保険証の提示と一部負担金で施術を受けることができるようになっています。

受領委任制度とは

この制度は都道府県知事や健保組合などと契約を交わすことで認められる。患者が窓口では自己負担分だけを払い、柔道整復師が残りの施術料を健保組合などの保険者からじかに受け取れるよう、患者から委任したことにする制度。
患者は柔道整復師が作成した「療養費支給申請書」に、自分が受けた施術内容と請求金額が正しく記入されているのを確認し、委任状欄に署名することになっています。

簡単に言えば、本当は患者さんがまず施術費用を全額支払い保険者に問い合わせをして「施術療養費支給申請書」を自分で作成しないといけないのですが、それだと患者様の負担が増えて大変なので特例で、委任状にサインすれば、一部負担金を支払うだけで良いということになっています。

整骨院・接骨院と整形外科(医療機関)との保険の違い

上記にも書きましたが、そもそも整骨院・接骨院は保険医療機関ではありません。言い換えると治療費ではなく『療養費』と言う言葉になります。なので整骨院・接骨院では治療ではなく『施術』という決まりになっています。

また整骨院・接骨院は健康保険が適用になる範囲が限られています。

整骨院・接骨院で保険が使える症状は骨折、脱臼、打撲及び捻挫(いわゆる肉ばなれを含む。)の施術を受けた場合に保険の対象になります。

また、負傷した場所、原因、日時が分からないと保険を使うことはできません。

参考ページ:厚生労働省 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/jyuudou/index.html

 

保険医療機関の仕組み

参考ページ:みつわ鍼灸整骨院様 http://mitsuwa-awaji.jp/kenkouhokenkaisetsu/

①国民健康保険や会社に「健康保険料」を支払う

②「健康保険証」を受け取る事ができます。

③「健康保険証」を病院に提示することで

④検査、治療、投薬など医療サービスを受けることができます。

 医療サービスを受けることで、被保険者=患者さんは、保険証の負担割合に応じて一部負担金を支払います。

⑤病院は、患者さんにて提供した医療サービスのレセプト(診療報酬明細書)を作成して保険者に提出します。

⑥保険者から病院に医療費が支払われます。

このように、患者さんは、病院で直接その場で検査、治療、投薬などの医療サービスを受けていることから『現物支給』となっています。

整骨院・接骨院で保険を使い場合の本来の流れ

①患者様が施術の全額費用を整骨院・接骨院に支払う

②整骨院・接骨院が領収書を発行

③患者様が領収書を元に施術療養費支給申請書を作成して保険者に請求

④保険者から一部返金される

でもこれって患者様が大変ですよね。

体のことも知らなければ、保険のことも知らないし計算も大変です。

そこで受領委任制度が出てきました。

整骨院・接骨院での受領委任制度を利用した場合

整骨院・接骨院で保険で通院したことがある方はサインを書いてくださいと言われたことがあるのではないでしょうか?これは患者さん(被保険者)が自ら作成して、提出するはずの「施術療養費支給申請書」の作成を柔道整復師に委任するので、患者さん(被保険者)のサインが必要になるのです。

流れは

①保険適応施術を受ける

②窓口一部負担金を接骨院・整骨院に支払う+受領委任のサイン

③接骨院・整骨院の院長(管理柔整師)が施術療養費支給申請書を作成し保険者に申請

④施術療養費支給申請書に間違えがないか被保険者(患者さん)に確認・調査

⑤調査があった場合、患者さんが保険者に回答

⑥不備がなければ残りの施術費用が保険者から整骨院・接骨院に支払われる

といった流れです。

ここでの注意は保険者から患者さんに調査が入る場合があって、回答に不備があると健康保険適用外と判断されてしまい自費施術となり整骨院・接骨院に差額を支払わなければなりません。

L.A.整骨院 前橋・高崎の患者様でも調査・回答書の質問・問い合わせの頻度は増えております。

理由としましては2017年4月より、療養費の調査に対して厳格にするよう国から通達が出ましたので、調査の用紙が来る頻度が多くなったり、健康保険組合などから電話がかかってきたりしているようです。

何かご不明な部分があれば、うやむやにせずに質問していただけたらと思います。

 

整骨院・接骨院で保険が使えない症状とケース

参考ページ:味の素健康保険組合様 https://www.kenpo.gr.jp/ajinomoto-kenpo/contents/sikumi/kyufu/ryouyou/jusei.html

健康保険扱いできるのは「負傷原因が急性または亜急性(急性に準ずる)の外傷性の負傷」だけとなっています。

外傷性とはケガということなので、慢性化された肩こりなど以下の症状は保険適用外となります。

日常生活からくる疲れ、肩こり、腰痛など

加齢からの痛み(五十肩・腰痛)

スポーツなどによる肉体疲労・筋肉痛改善のためのマッサージや温冷あん治療

過去の交通事故等による頚部・腰部など疼痛

脳疾患後遺症等の慢性病のリハビリやリウマチ・関節炎等の神経性疼痛

痛みやケガはなく予防を目的とした施術

また他の医療機関・整骨院・接骨院との併用と医師の同意がないと保険が使えない場合もあります。

医療機関(病院・医院等)で医師の治療を受けながら、 同一疾病について同時に接骨院・整骨院で治療を
受けること

医師の同意がない骨折・不全骨折・脱臼

 

さらに仕事や通勤中のケガは「労災保険適用」ですので、健康保険は使えません。

また交通事故によるケガは原則的に「健康保険適用外」となります。

 

いかがだったでしょうか?

難しいですよね。途中で読むのをやめちゃった方も多いのではないでしょうか笑

思っていたよりも整骨院で保険を使えるケースは少ないのが分かっていただけたでしょうか。L.A.整骨院 前橋・高崎では保険適応外の患者様が多く来院していたいておりますので自費施術に力を入れております。特に繰り返してしまう痛みにたいする原因追求と根本の改善を得意としております。

L.A.整骨院 前橋・高崎では自費施術と保険施術を完全に分けておりますので、心配な場合やご不明な点は何でもお気軽にご相談ください。

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